Pourquoi traiter l’hypothyroïdie en associant la Thyronine (T4) à la Triiodothyronine (T3).


Dans le traitement de l’hypothyroïdie, une approche historiquement orientée vers les symptômes a cédé la place à la dépendance à un seul paramètre biochimique, l’hormone stimulant la thyroïde (TSH).

Malgré l’instauration d’un traitement, bon nombre de patients manifestent des plaintes d’hypothyroïdie. Les praticiens ont perdus la cible du traitement : la disparition des signes cliniques. Une augmentation dramatique des plaintes s’en est suivie chez les patients, exprimant de diverses manières l’insatisfaction à l’égard du traitement standard.

Il est difficile de supposer que le maintien de la TSH n’importe où dans ses larges limites de référence peut aboutir à un résultat satisfaisant. L’interrelation entre la TSH, la thyroxine  (T4) et la triiodothyronine libre (T3) est spécifique au patient et très individuelle.

Il s’ensuit que les seuils diagnostiques basés sur la population pour la TSH peuvent ne pas être une cible de traitement appropriée. La mesure de la TSH dans la gamme euthyroïdienne ne peut pas remplacer les concentrations de T4 et T3.

L’accent mis sur la biochimie plutôt que sur le soulagement des symptômes du patient doit être réévalué. Un examen conjoint et une approche plus personnalisée pourraient être nécessaires pour faire face à la récente augmentation des taux de plaintes des patients.(1, 2)

Signes d’hypothyroïdie

Insuffisance de la dose de T4 en monothérapie

Les patients utilisant de la L-T4 et ayant une TSH sérique normale, présentent des concentrations sériques totales de T4 plus élevées et des concentrations sériques T3 totales et libres plus faibles que les témoins sains. Des valeurs de T3 libre inférieures à la limite de la normale sont observées chez environ 15% des patients hypothyroïdiens sous L-T4. Il est légitime de se demander si de faibles taux sériques de T3 pourraient être impliqués dans des plaintes persistantes.

Le mécanisme responsable du faible taux sérique de T3 pendant le traitement par L-T4 est lié à l’enzyme (5’désiodinase DIO2) qui va permettre la transformation de la T4 inactive en T3 active en enlevant un atome d’iode à la T4. Dans les tissus extrathyroïdiens, cette enzyme maintient les taux sériques de T3 sous traitement par LT4. En interagissant de la sorte, le temps de demi vie de cette enzyme est très court de l’ordre de 20 minutes pouvant alors expliqué les signes d’hypothyroïdie persistants sans traitement combiné LT4 + LT3. La production de T3 médiée par DIO2 diminue progressivement dans les tissus périphériques avec l’augmentation des doses de L-T4. Il s’ensuit que pour atteindre une T3 sérique normale, il faut administrer une dose de L-T4 relativement élevée susceptible de supprimer la TSH sérique. (3)

Pourquoi associer certains patients la T3 à la T4

Les signes cliniques d’hypothyroïdie persistants sous monothérapie à la T4 sont liés à une insuffisance de conversion de T4 en T3 par la 5’Déiodinase ou induits par une conversion de T4 en RT3 (reverse rT3) cette RT3 peut également être directement produite par la thyroïde, elle occupe les récepteurs à la T3 mais ne transmet aucune information à la cellule, « la clef va sur la serrure mais n’ouvre pas la porte ». (3)

1. Transformation de la T4 en T3 : la 5’Déiodinase

Cette enzyme peut parfois avoir une modification de structure la rendant moins efficace c’est ce que l’on appelle le polymorphisme génétique. (3)

En raison de cette anomalie de structure, elle peut être stockée plus longtemps dans le système de maturation des protéines appelé l’appareil de Golgi la rendant de ce fait mois disponible (3)  ou affectant son activité catalytique  (4)

1. Excès de ransformation de la T4 en RT3 

La RT3 pour reverse T3 occupe les récepteurs aux hormones thyroïdiennes sans transmettre de message à la cellule, elle bloque dons l’information et le patient souffre alors de signes d’hypothyroïdie.

Causes de transformation de la T4 en RT3 (6), (7)

  1. Stress
  2. Hypercorticisme
  3. Inflammations chroniques
  4. infection, fièvre
  5. restrictions caloriques
  6. Alimentation pauvre en protéines
  7. Alimentation pauvre en hydrates de carbones

 Conclusions

Le praticien devrait centrer son approche sur la clinique et intégrer à celle-ci le dosage des hormones thyroïdiennes pour évaluer l’efficacité du traitement instauré et si nécessaire, en fonction de la persistances de signes d’hypothyroïdie associer à la T4 de la T3.

Une TSH sérique normale n’indique donc pas nécessairement un état d’euthyroïdie. Les symptômes persistants d’hypothyroïdie chez les patient(e)s traités par T4 malgré une TSH sérique normale peuvent s’expliquer d’une part par une activité réduite de l’enzyme qui converti la T4 inactive en T3 active ou une transformation de la T4 en reverse T3 inactive. Il est donc légitime de proposer à ces patient(e)s un traitement associant T4 etT3. (8), (9)

Bibliographie

  1. Time for a reassessment of the treatment of hypothyroidism. John E. M. Midgley, Anthony D, Toft, Rolf Larisch, Johannes W. Dietrich, RudolfHoermann. BMC Endocrine Disorders volume 19, Article number: 37 (2019).
  2. Is a Normal TSH Synonymous With “Euthyroidism” in Levothyroxine Monotherapy? Sarah J. Peterson, Elisabeth A. McAnin ch, Antonio C. Bianco. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 101, Issue 12, 1 December 2016, Pages 4964–4973
  3. T4 + T3 combination therapy: any progress? WilmarM. Wiersinga. Endocrine 2019; 66(1): 70–78.
  4. Pathophysiological relevance of deiodinasepolymorphism. Antonio C. Bianco, Brian S. Kim. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2018 Oct; 25(5): 341-346
  5. Type 2 deiodinase polymorphism causes ER stress and hypothyroidism in the brain. Sungro Jo and All. J Clin Invest.2019 Jan 2; 129(1): 230–245
  6. The Role of Zinc in Thyroid Hormones Metabolism. Juliana Soares Severov and All. April 2019 International Journal for Vitamin and Nutrition Research 89(1-2):1-9
  7. The Role of Zinc in Thyroid Hormones Metabolism. Juliana Soares Severov and All. April 2019 International Journal for Vitamin and Nutrition Research 89(1-2):1-9
  8. Management of hypothyroidism with combinationthyroxine (T4) and triiodothyronine (T3) hormone replacement in clinical practice: a review of suggested guidance. Colin Dayan, Vijay Panicker. Thyroid Res.2018; 11: 1
  9. Liothyronine and Desiccated Thyroid Extract in the Treatment of Hypothyroidism. Thyroid. Idress T. and All. 2020 May 12

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